ドゥーラの効果（4）～ドゥーラサポート・研究対象者の種類～｜ドゥーラ（Doula)研究室

第6回　「ドゥーラの効果（4）～ドゥーラサポート・研究対象者の種類～」　（2006.03.17）

岸利江子　イリノイ大学シカゴ校看護学部博士課程
スーザン・アルトフェルド　Ph.D. 研究評価コンサルタント

　ドゥーラのサポートが母親や新生児にどんな効果をもたらすかについて、これまでに主に北米で行われた研究を紹介してきた。全体的に、身体面、心理社会面などでポジティブな効果が多く見られることが明らかになっている。しかし、各研究がドゥーラや対象者をそれぞれに設定しており、そのことが研究結果間の差異を引き起こしている大きな原因と考えられている。今回は、これまでにどんなドゥーラサポートが設定され、どんな女性が研究対象者とされてきたかについて紹介する。

1. ドゥーラサポートのバリエーション

A. 継続的 vs. 間欠的

　ドゥーラは陣痛開始あるいは入院時から、分娩終了後まで付き添うが、その陣痛・分娩中に、ずっと付き添うか（継続的付き添い）、たまに訪室して付き添うか（間欠的付き添い）では、効果が大きく異なる。このことは、Scottら(1999)による大規模なメタアナリシスにより明らかにされ、以来、「ドゥーラサポートは継続的でなければいけない」という考え方が一般的になった。Scottらは、11件の無作為化臨床実験研究を、継続的あるいは間欠的サポートの2群に分けて分析を行った。ドゥーラが継続的にサポートを行った5つの研究の産婦では、痛み止めの使用率、陣痛増強のためのオキシトシン使用率、鉗子分娩率、帝王切開率、分娩時間の短縮が、ドゥーラなしのグループに比べて有意に減少したが、間欠的サポートであった6つの研究の産婦ではどの項目でも有意でなかった(1999)。
　ドゥーラが分娩にずっと付き添うということは、サポートができるだけ分娩の早い時期（陣痛が本格的になる前）に開始されることが求められる。サポート開始時期に焦点を当てた比較研究は今のところされておらず、各研究間で開始時期は大きく異なる。子宮口（頚管）は初産婦では分娩前には閉じていることが多く、分娩の進行に従い最大10 cmまで開大するので、分娩進行の目安の指標となる。各研究の研究参加開始時期のクライテリアを見てみると、子宮口開大度が1-2 cmであることを必要条件としているものから、8 cmまで進行してからドゥーラサポートを開始した研究もある。

研究者	出版年	ドゥーラサポートの開始時期（子宮口開大度）
Sosa, et al.	1980	１－２センチであること
Klaus, et al.	1986	３センチ以下であること
Cogan & Spinnaro	1988	３センチ未満であること
Hodnett & Osborn	1989	結果、研究参加時に平均2.2～3.6センチであった
Hemminki, et al.	1990	８センチ未満であること
Hofmeyr, et al.	1991	６センチ未満であること
Kennell, et al.	1991	３－４センチであること
Wolman, et al.	1993	６センチ未満であること
Gagnon, et al.	1997	４センチ未満であること
Langer, et al.	1998	６センチ未満であること
Gordon, et al.	1999	５センチ未満であること
Trueba, et al.	2000	３センチ以上であること
Hodnett, et al.	2002	結果、様々であった

B. 誰がドゥーラになるか

(1) 非専門職女性、トレーニングなし
　先にも紹介したように、初期の研究ではドゥーラはトレーニングされていなかったが、これらの研究の中でも多少の幅があった。南米やアメリカで研究を行ったKlaus(1986)やSosa(1980)の研究グループは、ドゥーラ自身が良い出産を経験していること、産婦や医療スタッフとスムーズにコミュニケーションできることを重視した。ドゥーラは背中をさすったり、手を握ったり、励ましたり、会話をしたり、親しみやすい雰囲気をもつ女性と設定された。一方、主に南アフリカで研究をおこなったWolman(1993)やHofmeyr(1991)の研究グループは、ロールプレイにより、より共感能力の高い女性をドゥーラとして選びだした。さらに、付き添いの方法として、産婦を快適にすること(comfort)、産婦に大丈夫と安心させること(reassurance)、産婦を褒めること(praise) の３原則が指示された。こうして、ドゥーラとなった女性はタッチや会話を通じて継続的に付き添うよう求められた。ドゥーラへの報酬については情報がない。

(2) 非専門職女性、トレーニングあり
　その後、ドゥーラは“lay women（非専門職の女性）”と定義されつつも、（実験研究のために）専用のトレーニングを受けた女性がドゥーラになることが多くなった。例えば、Kennellらの研究では、3週間のトレーニングで、付き添い方のテクニックだけでなく、正常・異常分娩、産科的処置、病院の方針について学んだ女性がドゥーラとなった(1991)。この研究では、分娩1件あたり200ドルの報酬も支払われた。Gordonらの研究では、過去に分娩付き添いの経験があることもドゥーラになるための条件とされた(1999)。コミュニティベースのシカゴ・ドゥーラプロジェクトでは、20週間に及ぶトレーニングが行われた(Altfeld, 2002)。

(3) 助産師学生
　フィンランドで行われたHemminkiらの研究では、身体的・精神的サポートについて助産教育で学んだ後の実習中の助産師学生がドゥーラとして設定された(1990)。彼女らは助産実習の課題に加えて、ボランティアで継続的な付き添い（ドゥーラサポート）を行った。この研究でドゥーラ役割を果たした助産学生からは、付き添いの大切さは学んだものの、実習との両立が大変であったこと、付き添いを通して特別なスキルが学べたわけではなかったことなどについて不満が聞かれたという。

(4) ナース（退職・現役）
　メキシコで行われたLangerらの研究では、退職したナースがドゥーラとして設定された(1998)。その理由として、出産の経験があり産婦の母親と同じくらいの年齢が多いこと、退職して時間があり、気力体力とも衰えていないことなどであった。この研究では22名の退職ナースがトレーニングを受け、優秀なドゥーラ上位10名が選ばれて給与を払われながら研究に協力した。トレーニングでは、身体的・心理的サポート、情報提供、コミュニケーション、分娩後すぐの母児対面の重要性について教育された。
　現役ナースをドゥーラに設定した研究もある。Gagnonらによりカナダのケベックの病院でおこなわれた研究では、産科勤務の経験があり、かつその病棟のスタッフでないナースを集め、分娩時の身体的心理的サポートについて研究論文やディスカッションを用いた30時間のトレーニングをおこなった(1997)。トロントを中心に北米の病院で行われたHodnettらの研究では、勤務する病院のナースが2日間のトレーニングを受けてドゥーラとなった(2002)。

(5) 親戚の女性
　Madiらは産婦の親戚の女性をドゥーラに設定した(1999)。

この他、出産時サポート提供者の種類については、いくつかの文献検討が発表されている(Chalmers & Wolman, 1993; Keenan, 2000; Rosen, 2004; Yogev, 2004)。

B. 他の介入方法と比べる、組み合わせる

(1) ドゥーラサポートvs.ラマーズ法
　Manning-Orensteinは、ドゥーラサポートとラマーズ法が産婦の心理面に与える効果を比較し、ドゥーラサポートの方が良いという研究結果を得た(1998)。ドゥーラサポートとラマーズ法では、出産に対する考え方は似ているが、大きな違いは、ドゥーラは出産の場に付き添うが、ラマーズ法では出産準備教育が中心で出産中の付き添いはしないという点である。

(2) ドゥーラサポート+ラマーズ法、ドゥーラサポート+チャイルドバースエデュケーター
　Cogan & Spinnaroによる研究では、ラマーズ法の指導者で自らも母親である女性が、さらにドゥーラトレーニングを受けた (1988)。提供されたサポートは、継続的な1対1の付き添いだけでなく、リラックスのための呼吸法指導にも重点が置かれた。また、メキシコで行われたTruebaらによる研究では、通常はラマーズ法の出産準備教育のみを行うチャイルドバースエデュケーターがさらにドゥーラのトレーニングを受けて、病院で分娩中のカップルに付き添った(2000)。

(3) ドゥーラサポート+通訳
　ドゥーラが通訳機能を果たすことを条件にした研究もある。カナダのケベック州で行われたGagnonの研究(1997)では、英語とフランス語が流暢であることが、また、アメリカのテキサス州で行われたKennellらの研究(1991)では、英語とスペイン語が流暢であることがドゥーラとなる女性の必要条件とされた。ドゥーラには情報提供や、医療スタッフとのコミュニケーションを促す役割も求められるため、産婦もスタッフもネイティブスピーカーばかりではない地域では特に、通訳技能を備えたドゥーラが必要とされる。

2. 研究対象者のバリエーション

A. 初産婦、若年、貧困層の健康な女性

　Zhangらは社会的に不利な立場にある女性を対象にした4つの初期の研究についてメタアナリシスを行い、低所得、若年、初産婦など、社会的サポートが欠如しやすい状況の女性では、裕福でもともと社会的サポートに恵まれた女性よりも、ドゥーラの効果が顕著に見られるということに注目した(1996)。ドゥーラサポートありのグループでは分娩時間短縮、オキシトシン使用率、痛み止めの使用率、器械分娩や帝王切開の率が著しく低下することが統計的に明らかになった(1996)。

B. 10代の妊産婦

　これまでの多くのドゥーラ研究で若年とされる妊産婦は平均20歳前後がほとんどであるが、シカゴドゥーラプロジェクトでは13-19歳（平均16.8歳）の妊産婦のみを対象とした (Altfeld, 2002)。アメリカは他の先進国と比べて今もティーンの妊娠が多い。思春期に母親になる女性は、自らも成長期であり身体も心理も未熟であるにもかかわらず、さらに親の役割を獲得しなければいけない。学校と妊娠・出産・育児の両立、ボーイフレンド（パートナー）との不安定な関係、中毒症や貧血など母児の健康にリスクが大きいことなど、独特な問題を抱えることが多く、心理社会的サポートのニーズが高い。この研究では母乳育児率などで特に良い結果を得た。

C. 裕福な女性

　一方、もともと社会的サポートに恵まれている層の女性についても、主にカナダを中心にドゥーラの効果が調べられてきた(Gordon et al., 1999; Hodnett & Osborn, 1989; Hodnett et al., 2002; Kennell & McGrath, 1993)。これらの女性は裕福で、教育レベルが高く、出産準備教育も受講し、分娩時も夫や家族に付き添われていることがほとんどであった。そのため、ドゥーラサポートの有無にかかわらず、これらの女性は継続的に付き添われていることが多く、出産を乗り越えるための知識や技術も備わっており、母乳育児への意欲も高く、概して潜在的な自尊心や自信も高かったと考えられる。これらの研究では有意差はほとんどみられなかった。

D. 早産

　産科的ハイリスクをもつ女性について調べた研究については、早産の女性を対象にしたCogan & Spinnatoの研究(1988)がある。早産は正期産に比べて新生児の死亡や発達遅延の発生率が高いため、安静や薬物療法による予防が重視されている。しかし中にはそれでも分娩に至る場合もあり、その場合には、できるだけ短時間で胎児にとっても負担の少ない分娩進行や、母親の不安の軽減が重要となる(Cogan & Spinnato, 1988)。この研究は、比較的合併症が軽い早産の産婦を対象にし、良い結果を得た。

E. 刑務所で服役中の女性

　特殊な例として、Schroeder & Bellによりワシントン州で行われた、刑務所内の産婦を対象にした研究がある(2005)。刑務所の女性の約80%は生殖年齢であり、服役中に出産する女性も少なくない(Schroeder & Bell, 2005)。また、刑務所の女性の大半が非白人で社会的に不利な立場であったり、経済的、精神的、身体的にリスクを抱えていたりすることも多いことに加えて、刑務所内は、寒さや空腹、不安や孤独など、妊産婦にとって特にストレスの多い環境となりやすく、心理社会的サポートのニーズが高い(Schroeder & Bell, 2005)。また、薬物依存は母児の心身の健康を損なうが、研究対象者となった女性の逮捕の理由は薬物関連が多かったという(Schroeder & Bell, 2005)。この研究では主に心理面への効果に注目し、良い結果を得た。

まとめ

　これまでに臨床実験研究で設定されたドゥーラサポートや対象者のタイプについて紹介した。以上から、第一に、ドゥーラのサポートは、分娩のできるだけ早い時期から1対1でずっと付き添うことが重要であることが分かる。分娩に実際に付き添うことの重要性は、分娩に付き添うドゥーラサポートが、妊娠中の教育が中心で分娩には付き添わないラマーズ法よりも効果が高かったことからも明らかになっている。

　誰がドゥーラになるべきかについては、ナースや助産学生よりも非専門職女性がドゥーラとなった研究で比較的高い効果が見られているが、これはそれぞれの研究で対象者となった女性の背景や、継続的・間欠的サポートの違いなども大きく影響するため、一概に結論付けることはできない。ドゥーラになるためのトレーニングについても、論文に記述されている情報が少ないこともあり、どの程度のトレーニングの長さや内容が、ドゥーラの効果を一番高めるのかよく分かっていない。ドゥーラを日本に取り入れるとしたら、誰がどのようにしてドゥーラになるべきか、今後の海外の研究結果も参考にしつつ、日本における方針を考えなければいけないだろう。

　日本ではどんなドゥーラサポートが必要で有効かを考えるには、まず日本の女性や家族のニーズを把握することが必要だろう。Styrculaが“Every mother deserves doula” (1998) と言ったように、すべての女性にドゥーラサポートのニーズがある。ドゥーラの効果は、心理社会的ニーズの高い集団でより高い効果がみられることが研究から明らかになってきたが、日本でも低所得者層や移民、シングルマザーなど、社会的に不利な立場の女性を優先してドゥーラサポートを導入することで高い効果が期待される。一方、アメリカでも中国でも実際に主流となっているように、ドゥーラサポートをプラスアルファのVIPサービスとしてより自然で快適な出産を望む裕福な女性のオプションとすることも意義がある。

謝辞

　この原稿は小林登先生（東京大学名誉教授・国立小児病院名誉院長・ＣＲＮ所長）のご指導のもとに作成しました。

参考文献

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第6回 「ドゥーラの効果（4）～ドゥーラサポート・研究対象者の種類～」 （2006.03.17）